пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ, пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ, пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ, пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ...
ОБУЧЕНИЕ В ОБЛАСТИ ПСИХОТЕРАПИИ
. С развитием организационных основ психотерапевтической помощи все большую актуальность приобретает разработка основных принципов и методов подготовки и повышения квалификации в области психотерапии.
Актуальным в настоящее время является: 1) повышение знаний по психотерапии всех врачей; 2) тематическое усовершенствование врачей — представителей ряда специальностей, где психотерапия может играть существенную роль в комплексном лечении больных; 3) профильная специализация врачей, для которых психотерапия станет основной профессией (врачпсихотерапевт).
Многие авторы указывают на необходимость безотлагательного повышения уровня подготовки врачей общей практики по психотерапии как на важнейшую задачу развития здравоохранения. При перечислении основных предпосылок обучения основам психотерапии всех врачей на первое место обычно ставят наличие четких теоретических представлений о клинике и природе неврозов и других пограничных состояний, о диагностических и терапевтических методах, которыми мог бы овладеть врач любой специальности и которые он смог бы применить в пределах возможных для него затрат времени. Подчеркивается также необходимость интереса, установки на психотерапию у широкого круга врачей, что требует коренных изменений их взглядов на пациентов, страдающих психогенными заболеваниями, и методы их лечения. Без достаточного количества хорошо подготовленных специалистовпсихотерапевтов не может быть осуществлено качественное повышение знаний основной массы врачей по психотерапии. Не решается эта задача даже при наличии специально организованных кафедр психотерапии, что явилось важнейшим шагом в создании специализированной психотерапевтической службы. Возможности кафедр в этом плане ограниченны. Поэтому заслуживает внимания опыт наших немецких коллег, которые проводят психотерапевтический факультатив для врачей силами работающих в округах опытных психотерапевтов. При наличии специализированных отделений неврозов и психотерапии в большинстве регионов нашей страны этот путь представляется вполне реальным. Повышение знаний широкого круга врачей в области психотерапии пограничных состояний позволит приблизиться к решению наиболее актуальных лечебнопрофилактических задач современного здравоохранения (с учетом числа таких больных и в целом верного замечания Гауснера (Hausner M., 1983), что “толщина амбулаторной карты отражает величину эмоционального стресса у пациента”): своевременная диагностика неврозов и близких к ним нарушений; оперативное направление больных к врачупсихотерапевту; лечение простых форм психогенных расстройств. Последнее потребует от каждого врача владения некоторыми методиками с широким спектром действия; рациональной психотерапией, аутогенной тренировкой, приемами поведенческой психотерапии, позитивной психотерапии и, возможно, гипнозом.
Кафедры психотерапии в большой степени могут способствовать решению еще одной задачи — тематическому усовершенствованию врачей различных специальностей. Не меняя своей профессии, они получают знания в области психотерапии, ее теории и методов для последующего использования в комплексном лечении применительно к своей специальности. Такая система подготовки сохраняет за врачами их клиническую профилизацию и при овладении психотерапевтическими методами обеспечивает квалифицированное их применение в своей области.
Что касается подготовки врачейпсихотерапевтов, то основой ее является 3 — 4месячная специализация и общее усовершенствование на кафедрах психотерапии. Программа такой подготовки включает освоение теоретикометодологических, клинических, нейрофизиологических, психологических основ психотерапии, овладение психотерапевтическими методами и навыками их использования в практической работе с больными. Основными принятыми формами обучения на кафедрах являются лекции, практические занятия, семинары, научнопрактические конференции и др. Клинический и личностный подходы пронизывают все формы преподавания психотерапии на кафедрах. Профильную специализацию получают психиатры и невропатологи. Однако, поскольку в реальных условиях на нее направляются также врачи других специальностей (интернисты, дерматологи и т. д.), в программе значительное место занимает психотерапия (общая психопатология и основные формы психических заболеваний); для многих врачей, вероятно, это единственная возможность возвращения к предмету психиатрии в лоследипломном образовании. Непрекращающиеся дискуссии о том, из какой базисной специальности должен “вырастать” психотерапевт, с позиций клинического реализма носят беспочвенный характер. На данном этапе формирования психотерапии как самостоятельной специальности ее фундаментом являются знания в области психиатрии, в особенности пограничной психиатрии, где от врачапсихотерапевта требуется еще более тонкое владение психопатологическим анализом, чем в “большой” психиатрии, учитывая патоморфоз психических заболеваний, увеличение числа стертых форм эндогенной психической патологии с их трудной дифференциальной диагностикой и суицидальной опасностью. Сказанное относится к деятельности психотерапевта не только общесоматической поликлиники, работа которого в указанных планах особенно трудна, но также санаторной сети, где значительный процент составляют психотерапевты — бывшие интернисты.
В последние десятилетия в литературе все большее внимание обращается на необходимость дополнения методов обучения психотерапии, направленных главным образом на освоение психотерапевтической техники, такими формами подготовки и повышения квалификации, в которых акцент был бы сделан на развитие чувствительности психотерапевта к явлениям и процессам, происходящим в его взаимоотношениях с пациентом, на развитие умения пользоваться обратной связью с больным, увеличение гибкости и эффективности в общении, рост осознания влияния собственных установок, наклонностей и ценностей на процесс взаимоотношений с пациентом в ходе лечения.
В разной степени этим целям соответствует несколько форм обучения в тренинговых психотерапевтических группах. Тренинговые психотерапевтические группы можно подразделить на следующие виды: методические тренинговые группы, ориентированные на обучение методам психотерапии; тренинговые группы, ориентированные на групповую динамику; тренинговые группы, ориентированные на личностное развитие.
Методические тренинговые группы имеют своей целью и задачей ознакомление с отдельными методами и приемами психотерапии и овладение ими. Кроме основных задач, можно также отметить развитие психологических знаний, формирование представлений о психотерапевтическом и диагностическом потенциале отдельных методик и возможностях их использования при работе с различными контингентами больных. Оптимальная численность методических тренинговых групп — 10—15 человек, общая продолжительность работы зависит от конкретного метода. Цели и задачи тренинговых групп, ориентированных на групповую динамику (динамических тренинговых групп), состоят в ознакомлении с групповой динамикой на собственном опыте, повышении чувствительности к групповым процессам, развитии навыков распознания и анализа групповых феноменов и использования групповой динамики в психотерапевтических Целях. Оптимальная численность диначических тренинговых групп— 10—12 ловек. В такие группы могут включаться специалисты разного уровня подготовки. Продолжительность занятий в группах — не менее 24 часов, оптимальная продолжительность — 40 часов. Тренинговые группы, ориентированные на личностное развитие (личностные тренинговые группы), имеют в литературе различные названия: лабораторный тренинг, тренинг сенситивности, группы развития личности, группы личностного роста и т. д. Личностное развитие, личностный рост, основанный на самопознании, являются непременным условием профессионального совершенствования психотерапевта. Основной задачей групп личностного роста является развитие самопознания — познание самого себя, становление адекватной самооценки, отношение к себе и развитие саморегуляции. Оптимальная численность групп личностного тренинга — 10—12 человек. Продолжительность занятий — не менее 30 часов (оптимально — 60 часов). Опыт показывает, что наиболее эффективной формой организации работы является марафон (несколько дней подряд по 8— 10 часов).
Как эффективная форма подготовки психотерапевтов получают значительное распространение группы Балинта. Занятия проводятся в малых группах (до 12 человек), каждый должен принять участие не менее чем в 30 занятиях, во время которых обсуждаются проблемы, реально возникающие у психотерапевтов в процессе проводимой ими индивидуальной и групповой психотерапии. Каждый участник на занятиях представляет несколько подобных ситуаций из своей практики. Возникающие проблемы обсуждаются группой (различные способы понимания ситуации, анализ поведения психотерапевта в его взаимоотношениях с больным и др.).
Широкое использование методов лабораторного тренинга потребовало научного анализа его возможностей и ценности в процессе подготовки психотерапевтов. Ниже приводятся результаты исследования Ледераидр. (Leder S. etal., 1979). Работа включала непосредственное проведение занятий в тренинговых группах, анализ их деятельности, изучение не только непосредственных, но, что особенно ценно, и катамнестических данных. В работе анализируются результаты тренинга познавательного, практического характера, в области интерперсонального функционирования и отрицательные результаты тренинга. Авторы считают обоснованными следующие выводы.
1. Метод лабораторного тренинга показал свою принципиальную пригодность для подготовки в области психотерапии; это оптимальный способ овладеть различными психо и социотерапевтическими методами, выявить закономерности групповых процессов и воздействий на других, а также облегчить восприятие себя и отношений между собой и группой.
2. Развитие малых и больших групп указывает на определенные сходства и аналогии. Механизмы этого развития, наблюдаемые в процессе тренингодидактических курсов, подтверждают целесообразность использования динамики малых групп для лучшего понимания и руководства психотерапевтическими группами.
3. Использование широкого круга психо и социотерапевтических методов в процессе подготовки способствует увеличению ее эффективности посредством предоставления наряду со знаниями возможностей интенсивного и многостороннего переживания собственной активности и участия в группах.
4. Во избежание отрицательных последствий для отдельных участников в ходе или по окончании тренинга необходим максимально тщательный отбор кандидатов для такой формы подготовки, а также соответствующее поведение руководителей, исключающее эти отрицательные последствия во время проведения курсов. Подчеркивается, что подготовка в тренинговых группах должна осуществляться в рамках определенной теоретической концепции.
По мере все большей интеграции психотерапии в лечебную, психопрофилактическую и психогигиеническую практику возникают новые задачи в области психотерапевтического образования. Проводится подготовка по психотерапии спортивных, школьных врачей, врачей медикосанитарных частей промышленных предприятий и др. Возрастает потребность в детских и подростковых психотерапевтах. Все большее признание получает служба семьи и брака, работа кризисных центров и т. д., что приводит к росту потребности в квалифицированных специалистах по семейной психотерапии, к необходимости планирования и осуществления их подготовки.
Заслуживают внимания вопросы обучения психотерапии среднего звена — медицинских сестер. В практической работе хорошо проявили себя медицинские сестры, которым под контролем врача поручается проведение поведенческой, двигательной терапии, арттерапии и некоторых других психотерапевтических, обычно групповых занятий. В связи с отсутствием специальных учреждений для указанной подготовки она осуществляется на базе крупных научноисследовательских и учебных центров, разрабатывающих теоретические и практические аспекты психотерапии. Обучение проводится врачами и психологами, предпочтение отдается лабораторному тренингу.
Эффективное обучение психотерапии в настоящее время уже не мыслится без использования современной видеотехники, специальных теле и кинофильмов, стенограмм психотерапевтических сеансов. Возможность возвращаться при необходимости к занятиям терапевтических групп и групп лабораторного тренинга психотерапевтов, анализ отдельных эпизодов занятий, основанный на стенографии и видеозаписи, позволяют значительно повысить эффективность психотерапевтического образования.
Последипломное обучение и повышение квалификации психологов в области психотерапии в настоящее время также осуществляется в системе институтов усовершенствования врачей, на кафедрах психотерапии и медицинской психологии.
См. также Супервизия, Супервизор.